تحية طيبة وبعد،
- التاريخ: ..........................................................................................................
- السادة: ............................................................................................ المحترمون.
- بموجبِ هذه الوثيقة يرجى تفويض السيد/السادة: ..........................................................
- رقم إثبات الشخصية (بطاقة هوية، أو جواز سفر): ......................................................
- رقم الهاتف: ......................................................................................................
- العنوان: ...........................................................................................................
- موضوع التفويض: ............................................................................................
- مدة التفويض: من تاريخ / / إلى تاريخ : ...................................................................
- اسم المُفوِض: ....................................................................................................
- توقيع المُفوِض: ................................................................................................
- رقم الهاتف: ......................................................................................................
مع قبول فائق التقدير والاحترام